Concepts clés en promotion de la santé : définitions et enjeux

Agir en promotion de la santé demande à s’approprier un certain nombre de concepts afin de répondre aux enjeux de santé publique. Sélection de quelques concepts clés.

La promotion de la santé

En 1986, la charte d’Ottawa a posé les grands principes de la promotion de la santé :
« La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci ». La Charte d'Ottawa se réfère à la définition de la santé de l'OMS (constitution de 1946) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »

Plus précidément, l'OMS définit dans son Glossaire de la promotion de la santé (page 12) :
« La promotion de la santé représente un processus social et politique global, qui comprend non seulement des actions visant à renforcer les aptitudes et les capacités des individus mais également des mesures visant à changer la situation sociale, environnementale et économique, de façon à réduire ses effets négatifs sur la santé publique et sur la santé des personnes.
La promotion de la santé est le processus qui consiste à permettre aux individus de mieux maîtriser les déterminants de la santé et d’améliorer ainsi leur santé.
La participation de la population est essentielle dans toute action de promotion de la santé. »

La Charte d'Ottawa définit cinq domaines d’action prioritaires :

Pour aller plus loin :
Définitions en promotion de la santé, Promosanté Québec
Glossaire, Comité régional d'éducation pour la santé PACA
Faire le tour de la promotion de la santé... en 180 minutes (ou presque), IREPS Bourgogne-Franche-Comté

 

Les concepts clés en promotion de la santé

« Actions visant plusieurs cibles (individus et différentes facettes de l’environnement) et ce, dans des multiples sites d’intervention. Milieux et cibles constituent ainsi les dimensions-clés de l’intégration de l’approche écologique dans les programmes de promotion de la santé. »
[Daniel Stokols]

Selon Lucette Barthélémy, l’approche socio-écologique se fonde sur 5 stratégies :

  1. Individuel : améliorer les compétences, connaissances et aptitudes des personnes
  2. Changement de comportement interpersonnel : réseau familial, amical et de voisinage
  3. Organisations : modifier les aspects d’une organisation et accroitre les compétences
  4. Communauté territoriale : mobiliser la communauté, augmenter l’accessibilité des services
  5. Politique : influencer les représentants politiques (lobbying et plaidoyer)

Ce modèle est à rapprocher des interactions entre les systèmes liés aux individus (du micro au macro), en lien également avec les déterminants de santé :

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Absil g., Inpes, 2014

Pour Nathalie Coulon, les intérêts de l'approche socio-écologique sont les suivants :

  • Le niveau d'analyse et d'intervention dépasse la personne et son environnement proche.
  • Elle permet d'éviter le biais de blâmer les victimes des organisations sociales en cherchant des explications uniquement au niveau individuel.
  • Les personnes ne sont pas uniquement influencées par les forces sociales, elles sont aussi des agents actifs.

Pour aller plus loin :
L'approche socio-écologique - Interview de Gaëtan Absil, École de Santé publique de l’Université de Liège, service d'Appui en Promotion et Education pour la Santé (APES- ULG), LASC – (Laboratoire d'anthropologie sociale et culturelle (LASC)
Intervenir en promotion de la santé à l'aide de l'approche écologique - Guide pratique, Réseau francophone international pour la promotion de la santé (REFIPS)

« Capacités d'une personne à répondre avec efficacité aux exigences et aux épreuves de la vie quotidienne. C'est l'aptitude d'une personne à maintenir un état de bien-être mental, en adoptant un comportement approprié et positif à l'occasion des relations entretenues avec les autres, sa propre culture et son environnement. » [OMS, 1993]

« Elles se situent dans une perspective d’action, sont en grande partie apprises et sont structurées en combinant savoir agir, vouloir agir et pouvoir agir. Elles sont impliquées dans tous les moments de la vie (life skills), notamment dans l’apprentissage scolaire et la santé. » [Jacques Fortin , 2012]

En 1993, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) introduit le concept de compétences psychosociales et liste 10 compétences présentées par couples. En 2001, le nombre de CPS augmente et elles sont regroupées en 3 catégories (sociales, cognitives et émotionnelles). Néanmoins, les deux classifications sont utilisées aujourd'hui dans les pratiques professionnelles.

Pour aller plus loin :
Dossier Comprendre et Agir - Les Compétences psychosociales des enfants et jeunes ados (3-15 ans), PromoSanté Ile-de-France
Dossier thématique - Les compétences psychosociales, Crips Ile-de-France
Le cartable des compétences psychosociales, Ireps Pays de la Loire
Développer les compétences psychosociales chez les enfants et les jeunes, La santé en action n°431, Inpes, Mars 2015

« À chaque étape de la vie, l'état de santé se caractérise par des interactions complexes entre plusieurs facteurs d'ordre socio-économique, en interdépendance avec l'environnement physique et le comportement individuel. Ces facteurs sont désignés comme les « déterminants de la santé ». Ils n'agissent pas isolément : c'est la combinaison de leurs effets qui influe sur l'état de santé. » [Santé publique France ]

Source : Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants – ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, mars 2010

Pour aller plus loin :
Les déterminants de la santé, Promosanté Québec
Agir sur les déterminants de la santé, Réseau français des Villes-Santé OMS
La santé dans la ville : cartographie illustrant les déterminants de santé dans une ville, Réseau français des Villes-Santé OMS

« Tout ensemble d'activités d'information et d'éducation qui incitent les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à faire ce qu'ils peuvent individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin. » [OMS, 1983] 

« L'éducation pour la santé est la composante des soins de santé qui vise à encourager l'adoption de comportements favorables à la santé. [...] Par l'éducation pour la santé, on aide les gens à élucider leur propre comportement et à voir comment ce comportement influence leur état de santé. On les encourage à faire leurs propres choix pour une vie plus saine. On ne les force pas à changer. » [OMS, 1990]

Pour aller plus loin :
L'éducation pour la santé et la promotion de la santé ... au service des acteurs de terrain, des élus et des décideurs, Comités d'éducation pour la santé de Bretagne, 2009

« Cette approche éducationnelle fait appel à des pairs (personnes de même âge, de même contexte social, fonction, éducation ou expérience) pour donner de l’information et pour mettre en avant des types de comportements et de valeurs. L’éducation par des pairs est une alternative ou un complément aux stratégies d’éducation à la santé traditionnelles. Cette approche repose sur le fait que lors de certaines étapes de la vie, notamment chez les adolescents, l’impact est plus grand que d’autres influences. » [Commission européenne]

Très en lien avec l'éducation populaire, l'éducation par les pairs repose sur le principe de la participation des publics, comme un processus et non comme un moyen.

Source : Eric Le Grand, Faire appel aux compétences des jeunes pour informer et aider d’autres jeunes

Souvent utilisée auprès d'adolescents ou de jeunes adultes, l'éducation par les pairs fait le lien avec les caractéristiques de l’adolescence, en termes de socialisation, de soutien, d’entraide, de phénomène générationnel et d’influence sociale positive pouvant permettre l’adoption de comportements favorables. [Santé en action n°421, 2012]

Pour aller plus loin :
Les jeunes et l'éducation pour la santé par les pairs, La Santé de l'homme n°421, Inpes, Sept/oct 2012
Monter un projet d'éducation pour la santé par les pairs, Crips Ile-de-France
Education pour la santé des jeunes : la prévention par les pairs, Cahiers de l'action n°43, INJEP, 2014

A la fois but et moyen, cette notion renvoie au fait de « renforcer le "pouvoir" de chacun afin qu’il puisse l’exercer dans une perspective de santé optimale ». Il s’agit donc de « développer les compétences individuelles mais [également] d’agir sur les systèmes (environnement, structures, groupes sociaux) pour que ces compétences puissent s’exercer réellement et efficacement ». [TONES K. et GREEN J., 2004] et [FORTIN J., 2012]

Le terme est difficile à traduire en français ; il dépend directement de la définition donnée par la Charte d’Ottawa à la démarche de promotion de la santé  : « processus qui confère aux populations le moyen d’exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé ». [CRAES-CRIPS Aquitaine]

Selon la BDSP (Banque de données en santé publique, EHESP), par l'empowerment : « Leur estime de soi est renforcée, leur sens critique, leur capacité de prise de décision et leur capacité d'action sont favorisées. »

William Ninacs recense généralement trois typologies d’empowerment :

L’empowerment individuel

qui comporte quatre composantes essentielles : la participation, la compétence, l’estime de
soi et la conscience critique. Dans leur ensemble et par leur interaction, elles permettent le
passage d’un état sans pouvoir d’agir à un autre où l’individu est capable d’agir en fonction
de ses propres choix.

L’empowerment communautaire

qui renvoie à un état où la communauté est capable d’agir en fonction de ses propres choix
et où elle favorise le développement du pouvoir d’agir de ses membres. La participation,
les compétences, la communication et le capital communautaire sont les quatre plans
sur lesquels il se déroule. L’empowerment individuel contribue à réaliser celui de la
communauté.

L’empowerment organisationnel

qui s’exécute sur quatre plans en interaction : la participation, les compétences, la
reconnaissance et la conscience critique. L’organisation est à la fois le lieu où l’empowerment
individuel se réalise et « l’engin » de l’empowerment communautaire.

Pour aller plus loin :
Dossier thématique - L'empowerment, Cultures&Santé asbl, 2009 Mise à jour 2010
Empowerment et participation : de la théorie à la pratique, Christine Ferron, Journée SFSP-FNES « Prévention en santé », 2010
« Empowerment » : généalogie d’un concept clé du discours contemporain sur le développement, Anne-Emmanuelle Calvès, Revue Tiers-Monde, 2009
Empowerment des jeunes, La santé en action n°446, Santé publique France, Décembre 2018

« Les milieux favorables à la santé offrent aux individus une protection contre les menaces pesant sur la santé ; ils leur permettent de développer leurs capacités et leur autonomie en matière de santé. Ils comprennent les lieux où les individus vivent, leur communauté locale, leur foyer, et les endroits où ils travaillent et se divertissent, et englobent l’accès des individus à des ressources pour la santé ainsi que des possibilités d’acquérir des moyens d’agir. » [OMS, 1991]

Dans son document « Pour une vision commune des environnements favorables » le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Gouvernement du Québec définit quatre types d'environnements favorables

  • L’environnement physique comprend les éléments naturels (qualité de l’air, de l’eau et du sol, espaces naturels, la faune et la flore ...) et artificiels (bâtiments, aménagements urbains et voies de communications ...) de l’environnement. Exemples : voies cyclistes et piétonnes, sécurité urbaine, etc.
  • L’environnement politique comprend les structures et les modes de fonctionnement liés à l’organisation et à l’exercice du pouvoir (lois, règlements et politiques publiques). Exemple : accessibilité des mineurs à l'alcool et au tabac.
  • L’environnement économique comprend les structures et les modes de fonctionnement liés aux activités de production, de consommation et d’utilisation de la richesse, ainsi que les valeurs et motivations qui servent de fondement aux décisions économiques. Exemple : prix relatif des biens et services, notamment des biens favorables à la santé (ex. en termes d'alimentation).
  • L’environnement socioculturel comprend les éléments relatifs aux structures et aux modes de fonctionnement des individus ou des groupes d’individus, ainsi qu’à la culture qui en est issue. Exemples : normes et représentations.

Pour aller plus loin :
Site dédié aux environnements favorables à la santé, Promotion santé Vaud, 2019. Notamment Comment mettre en œuvre et Parcours sous forme graphique
Créer des espaces favorables à la santé, Interview de Sophie Paquin (conseillère en urbanisme), 2010

Pour l'OMS, « un facteur de risque est tout attribut, caractéristique ou exposition d’un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un traumatisme.
Les facteurs de risque les plus importants sont par exemple, le déficit pondéral, les rapports sexuels non protégés, l’hypertension artérielle, la consommation de tabac ou d’alcool, l’eau non potable, l’insuffisance de l’hygiène ou de l’assainissement. »

Chaque pathologie possède ses propres facteurs de risque. Par exemple :

Facteurs de risque cardiovasculaire - Source : Assurance maladie

L'indice de développement humain (IDH) est un indice statistique composite développé par l’Organisation des Nations Unies en 1990 pour évaluer le taux de développement humain des pays du monde. L'IDH est calculé par la moyenne d'indicateurs quantifiant ces trois indices globaux : la santé, le niveau d'éducation et le niveau de vie.

Si l’IDH permet d’établir une comparaison entre pays très disparates, il est en revanche peu approprié pour des échelles géographiques plus fines. Un indicateur mieux adapté à la région Ile-de-France, IDH-2, a été proposé par l'Institut d'aménagement et d'urbanisme d'Ile-de-France (IAU). Les indices globaux sont identiques à l'IDH international, mais les indicateurs pris en compte dans les calculs de l'IDH2 ont été adaptés pour la France et l'Ile-de-France plus particulièrement.

L'indice IDH2 est disponible pour l'Ile-de-France à l’échelle communale pour les années 1999, 2006 et 2013 et intercommunales pour l'année 2013. L'indice met en évidence de fortes disparités entre communes, signe des fortes inégalités territoriales en Ile-de-France.

Pour aller plus loin :
L'IDH-2 : un outil d'évaluation du développement humain en Île-de-France, Institut d'aménagement et d'urbanisme d'Ile-de-France (IAU)
L’indicateur de développement humain 2 (IDH2) en Île-de-France : un outil de mesure des inégalités sociales, Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique, 2008

« Les inégalités sociales de santé (ISS) correspondent aux différences d’état de santé observées entre des groupes sociaux. Elles font référence aux différences observées dans la relation entre l’état de santé d’un individu et sa position sociale (selon des indicateurs comme ses revenus, son niveau d’études, sa profession, etc.). Les ISS concernent toute la population selon un gradient social. » [Santé publique France]

« Les inégalités sociales de santé ne se réduisent pas à une opposition entre les personnes pauvres et les autres. [...] Les inégalités sociales de santé suivent une distribution socialement stratifiée au sein de la population. En d'autres termes, chaque catégorie sociale présente un niveau de mortalité, de morbidité plus élevé que la classe immédiatement supérieure. » [Santé publique France]

Source : Introduction to Global Health Concepts (physiospot.com)

Pour aller plus loin :
Les inégalités sociales de santé, Actualité et dossier en santé publique (adsp), Haut conseil de la santé publique, Décembre 2010
Réduire les inégalités sociales de santé dès la petite enfance, La santé en action n°426, Inpes, Décembre 2013
Inégalités sociales de santé - Dossier documentaire, Société française de santé publique (SFSP)

La littératie désigne les connaissances et les compétences dans les domaines de la lecture, de l’écriture, de la parole (ou d’autres moyens de communication) et du calcul qui permettent aux personnes d’être fonctionnelles en société et d’y participer. [Rootman I., Gordon-El-Bihbety D., 2008 ; Merriam-Webster, 2017]

Source : Institut national de santé publique du Québec, 2014

La littératie en santé désigne « les connaissances, la motivation et les compétences permettant d’accéder, comprendre, évaluer et appliquer de l’information dans le domaine de la santé pour ensuite se forger un jugement et prendre une décision en termes de soins de santé, de prévention et de promotion de la santé, dans le but de maintenir et promouvoir sa qualité de vie tout au long de son existence ». [Consortium de 8 pays européens (Sørensen et al., 2012)]

La littératie influence le niveau de littératie en santé (LS) des personnes, et la littératie en santé agit comme un « déterminant de déterminants » de la santé. C'est-à-dire que le niveau de littératie en santé des personnes influence certains déterminants de santé tels que les comportements de santé, l'utilisation des services de santé, la participation des personnes et des groupes, ou encore l'équité en santé.

Pour aller plus loin :
Dossier Littératie en santé - De l'accès à l'utilisation de l'information santé, PromoSanté Ile-de-France, Mai 2019
Communiquer pour tous, les enjeux de la littératie en santé, La santé en action n°440, Inpes, Juin 2017
La littératie en santé - D'un concept à la pratique, Culture&santé asbl, 2016

« Actions visant à réduire l'impact des déterminants des maladies ou des problèmes de santé, à éviter la survenue des maladies ou des problèmes de santé, à arrêter leur progression ou à limiter leurs conséquences. Les mesures préventives peuvent consister en une intervention médicale, un contrôle de l'environnement, des mesures législatives, financières ou comportementalistes, des pressions politiques ou de l'éducation pour la santé. » [BDSP]

L'OMS distingue trois types de prévention :

  • la prévention primaire qui vise à diminuer l'incidence des maladies dans une population donnée (ex : vaccination)
  • la prévention secondaire qui vise à diminuer la prévalence de la maladie dans une population donnée par des mesures curatives, elle correspond à la thérapeutique
  • la prévention tertiaire qui vise à diminuer la prévalence des handicaps et des séquelles dans une population donnée (par exemple grâce à la rééducation fonctionnelle), elle vise à la diminution des séquelles

D'autres classifications de la prévention sont proposées. Par exemple, selon le "Traité de Santé Publique" chapitre 15 : Prévention et promotion de la santé de François BOURDILLLON, Gilles BRUCKER et Didier TABUTEAU :

« La notion de prévention décrit l'ensemble des actions, des attitudes et comportements qui tendent à éviter la survenue de maladies ou de traumatismes ou à maintenir et à améliorer la santé. Il convient de distinguer :

  • la prévention dite de "protection" qui est avant tout une prévention "de", ou "contre", laquelle se rapporte à la défense contre des agents ou des risques identifiés
  • la prévention dite "positive" voire universelle, du sujet ou de la population, sans référence à un risque précis, qui renvoie à l'idée de "promotion de la santé"

Pour aller plus loin :
Santé / Prévention - Définition du concept de « Prévention en Santé Publique », APHM

Selon l'OMS, la santé communautaire est le « processus par lequel les membres d’une collectivité, géographique ou sociale, réfléchissent en commun sur les problèmes de leur santé, expriment leurs besoins prioritaires et participent activement à la mise en place, au déroulement et à l’évaluation des activités les plus aptes à répondre à ces priorités. » [OMS]

Pour une démarche participative, trois degrés de participation peuvent être identifiés dans un programme de promotion de la santé :

  • La consultation : questionnaires, entretiens et/ou réunions de groupe
  • La co-construction : construire avec une population identifiée ses priorités de santé
  • La co-décision : prise de décision alliant véritablement populations et professionnels

Source : Mathieu Guilbert, Institut Renaudot, dans Séminaire « Poursuivre les démarches territoriales de santé en Bourgogne », Ireps Bourgogne, 2010

Pour aller plus loin :
Institut Renaudot
Jourdan, Didier, et al. « Quarante ans après, où en est la santé communautaire ? », Santé Publique, vol. vol. 24, no. 2, 2012, pp. 165-178.

L'universalisme proportionné est né du constat que ni les approches universelles ni les approches ciblées ne parvenaient à réduire les inégalités sociales de santé.

Selon Julie Poissant, de l’Institut National de Santé Publique du Québec :  

« Les interventions universelles négligent une tranche importante de la population, c’est-à-dire ceux qui ont besoin d’un soutien accru et qui sont plus difficiles à rejoindre. [...] Et par l'approche ciblée, le fait d’offrir l’intervention uniquement à certaines clientèles contribue à les stigmatiser et néglige les besoins de ceux non éligibles.

Sir Michael Marmot a ainsi défini le concept d’Universalisme proportionné en 2010, à la demande du Ministère de la santé britannique, dans le but d’aplanir la pente du gradient social.

Julie Poissant (INSPQ) en donne la définition suivante :

  • mettre en oeuvre des actions de prévention universelle / promotion de la santé s’adressant à l’ensemble de la population = universalisme
  • et agir sur chaque catégorie de la population selon ses besoins = proportionné

Pour aller plus loin :
L’intégration de l’approche universelle et ciblée : l’universalisme proportionné pour soutenir le développement des enfants, Institut national de santé publique du Québec, 2013
Universalisme proportionné : Lutte contre les inégalités sociales de santé dès la petite enfance, Réseau français des villes-santé de l'OMS, 2017