La promotion de la santé parmi les perspectives de santé publique

Dans son ouvrage publié en 1878, Louis Pasteur réfute et remplace la « théorie des miasmes » (portée par le mouvement hygiéniste apparu vers 1800) par la « théorie des germes », et confirme l'origine microbienne d'un grand nombre de maladies. C’est à cette époque qu'apparaissent les premiers vaccins.

Les avancées en microbiologie et en bactériologie vont conférer aux sciences biomédicales une place majeure dans les politiques de santé et orienter les pratiques de santé publiques vers le cadre clinique.

Les interventions de santé publique seront davantage centrées sur les individus avec l'éducation de la population aux bonnes pratiques d'hygiène, en s'appuyant notamment sur les sciences du comportement et de la communication.

Au cours des deux guerres mondiales, la médecine de guerre fait des progrès remarquables et rapides dans les techniques de soins et dans l'organisation logistique. La médecine devient plus efficace.

Au début des années 1940, la production en masse des antibiotiques a nécessité la culture à grande échelle de micro-organismes afin de recueillir leurs produits métaboliques. Malheureusement, on sait aujourd'hui que l'administration répétée d'antibiotiques est responsable de l'augmentation des résistances bactériennes aux antibiotiques. La résistance aux antibiotiques est un enjeu majeur de santé publique : elle peut conduire à la difficulté, voir l’impossibilité de traiter certaines infections. (Santé publique France, 2022)

Bien que les définitions de santé intègrent implicitement la santé mentale, elle est un champ spécifique de la santé, avec sa propre histoire.

Dans les années 1940-1960, la santé mentale devient un champ général à partir duquel s’organisent des savoirs, des pratiques et des institutions. (C-L. Doron, 2015)

Il n'y a pas de consensus sur la définition du concept de santé mentale, si ce n'est qu’il ne s’agit pas d’absence de « maladie mentale » et ne se réfère pas à ce qui est « normal » (notion qui n’est pas facile à définir sans entrer dans des jugements de valeur).

En 1950, L’OMS propose une première définition positive de la santé mentale (OMS, 1950). Elle définira ensuite la santé mentale comme un état de bien-être mental qui nous permet d’affronter les sources de stress de la vie, de réaliser notre potentiel, de bien apprendre et de bien travailler, et de contribuer à la vie de la communauté (OMS, 2001).

Le concept de santé mentale dépasse celui de la pratique clinique psychiatrique à proprement parler, et porte davantage sur la promotion du bien-être somato-psychosocial, ainsi que sur les activités de prévention spécifiques.

Les causes de mortalité sont le plus souvent dues, non plus à des maladies transmissibles mais à des maladies chroniques, tels que le cancer et les maladies cardiovasculaires.

Les progrès de la science épidémiologique, et notamment de ses méthodes statistiques, vont permettre d'identifier ou de confirmer les causes de certaines maladies chroniques et le poids des "habitudes de vie". On part alors du principe que l'amélioration des connaissances sur les risques pour la santé va suffire à inciter les individus à abandonner ou en revanche à adopter certains comportements.

Dans les années 1970, l'efficacité des actions centrées sur les déterminants individuels des comportements commencera à être mise en doute. Cela au profit de la prise en compte de l'environnement dans lequel s'inscrivent ces comportements : environnement favorisant ou au contraire freinant l'adoption de comportements favorables à la santé.  

Le rapport Lalonde, du nom du ministre de la Santé nationale et du Bien-être social alors en poste au Canada, propose une réflexion sur les actions en faveur de la santé publique.

Le document identifie deux objectifs dans le domaine de la santé : le système de soins de santé d'une part, la prévention des problèmes de santé et la promotion de la santé d'autre part. Le concept de "domaine de soin" va au-delà des soins et prend davantage en compte les environnements de santé publique.

Les actions d’éducation pour la santé sont intégrées dans le cadre de stratégies de prévention des comportements à risque.

Le document insiste encore sur la responsabilité des individus dans l’adoption d’habitudes néfastes pour la santé.

Voir le rapport

La Déclaration d'Alma-Ata souligne l'urgence de la promotion des soins de santé primaires et l'accès de tous à un niveau de santé acceptable.

Les soins de santé primaires sont une « approche de la santé tenant compte de la société dans son ensemble, qui vise à garantir le niveau de santé et de bien-être le plus élevé possible et sa répartition équitable, en accordant la priorité aux besoins des populations le plus tôt possible tout au long de la chaîne de soins allant de la promotion de la santé et de la prévention des maladies au traitement, à la réadaptation et aux soins palliatifs, et en restant le plus proche possible de l’environnement quotidien des populations. » [OMS & UNICEF‎, ‎2018]

La Déclaration conçoit la santé, non pas comme une absence de maladie ou une fin en soi, mais plutôt comme une ressource de la vie quotidienne. La santé est un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et personnelles et les capacités physiques.

Cette Déclaration est un des piliers des programmes de l'Organisation mondiale de la santé.

Voir la déclaration

Depuis la Déclaration d'Alma-Ata, et jusqu'à aujourd’hui, la santé publique concentre une partie de ses efforts pour fonder scientifiquement les interventions. Les compétences des universitaires et des professionnels d'autres secteurs que celui de la santé (sciences sociales, psychologues sociaux et sociologues, communication) sont également mobilisées.

Deux critiques des approches précédentes seront faites :

• La « culpabilisation des victimes » résultant d'un discours discriminatoire qui attribue à la personne elle-même, de manière explicite ou implicite, la responsabilité de l’adoption d’un comportement à risque. Sans tenir compte des conditions de vie et des ressources difficiles auxquelles cette personne peut être confrontée ni à la manière dont cela influence ses comportements.
• Le système de soin. Ces critiques conduiront à des avancées notables concernant la déontologie médicale et les droits des patients.

Établie à l’issue de la première Conférence internationale de promotion de la santé, qui s'est tenue du 17 au 21 novembre 1986, la Charte d'Ottawa est un texte fondateur.

La Charte d'Ottawa s'appuie sur une vision positive de la santé, définie comme « une ressource de la vie quotidienne et non le but de la vie ; il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques ».

La Charte définit la promotion de la santé comme le « processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d'améliorer celle-ci ». Elle a pour but de « donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l'individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s'y adapter. […] La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l'adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition est le bien-être complet de l'individu. »

La Charte met en évidence l’importance d'intervenir sur la pluralité des déterminants de la santé, notamment les déterminants sociaux.

Elle affirme que trois préalables sont nécessaires à l’amélioration de la santé : plaidoyer (promotion), disposer de moyens financiers conséquents (facilitation) et définir de nouvelles stratégies de politique publique (médiation). 

Elle définit cinq priorités d’action (stratégies) :

• élaborer des politiques pour la santé  
• créer des environnements favorables à la santé 
• renforcer l’action communautaire  
• développer les aptitudes individuelles  
• réorienter les services de santé

Voir la charte

L'approche socio-écologique repose sur l’interaction et l’interdépendance entre l’individu et les déterminants sociaux et environnementaux (Brofenbrenner, 1977). L’approche socio-écologique désigne donc une façon d’aborder les problématiques selon une démarche qui englobe les individus et tous les déterminants qui les entourent afin de favoriser l’adoption ou la transformation des comportements individuels (Vors et al., 2020). D’ailleurs, les interventions qui agissent sur plusieurs déterminants à la fois sont plus efficaces pour engendrer un changement de comportement (Sallis et al., 2008). Les modèles écologiques schématisent les relations entre les déterminants individuels, sociaux et environnementaux. Ainsi, les interactions ne sont pas seulement présentes entre l’individu et un seul déterminant social ou environnemental, mais entre la personne et plusieurs niveaux à la fois (Bouchard, 1987).

Le modèle socio-écologique proposé par K. R. McLeroy, D. Bibeau, A. Steckler, K. Glanz fournit un cadre de réflexion et d’analyse des programmes et des actions de promotion de la santé.

Ce modèle donne une place centrale à l’individu, autour duquel les catégories de déterminants s'organisent en cercles concentriques.
Il est composé des cinq niveaux suivants :

• intrapersonnel - caractérisé par les croyances, les capacités, les comportements ou même les connaissances de l’individu...
• interpersonnel - se rapportant à la famille, aux amis, aux collègues de travail...
• institutionnel - caractérisé par les facteurs institutionnels représentés par les institutions sociales et leurs caractéristiques organisationnelles
• communautaire - se réfère aux relations informelles qu’un individu pourrait avoir avec différentes organisations ou institutions présentes dans sa communauté
• politique - se réfère aux lois et aux politiques locales, de l’État et du pays

Le modèle aborde l'importance des interventions visant à modifier les politiques interpersonnelles, organisationnelles, communautaires et publiques qui soutiennent et maintiennent les comportements défavorables à la santé. Ce modèle suppose que des changements appropriés dans l'environnement social produiront des changements chez les individus et que le soutien des individus dans la population est essentiel à la mise en œuvre des changements environnementaux.

Il existe aujourd'hui de nombreux modèles socio-écologiques en promotion de la santé.

Le concept international « One Health » reconnait que la santé humaine est étroitement dépendante de la santé des animaux et de l’environnement, et que les contaminants qui, via l’alimentation notamment, affectent la santé humaine, la santé animale et l’environnement, sont intimement liés. [Anses]

En septembre 2004, la Wildlife Conservation Society (Société pour la Conservation de la Vie sauvage) organise un colloque sur les mouvements de maladies - actuels et potentiels - chez les humains, les animaux domestiques et la faune. Il en résulte 12 préconisations, connues sous l'appellation des « Principes de Manhattan ».

Ceux-ci recommandent une approche internationale et interdisciplinaire pour prévenir les maladies épidémiques et épizootiques (qui touchent les animaux), ainsi que pour maintenir l’intégrité des écosystèmes pour le bénéfice des êtres humains, des animaux, mais aussi de la biodiversité.

Voir le focus #8 - Une seule santé / One Health

La loi relative à la politique de santé publique, promulguée le 9 août 2004, affirme la responsabilité de l’État qui fixe des objectifs pluriannuels d’amélioration de la santé de la population et définit des orientations stratégiques dans des domaines jugés prioritaires.
La conception qui sous-tend ce texte renvoie à la dimension populationnelle de la santé. Elle consacre le fait qu’un système de santé doit équilibrer deux approches : l’une centrée sur les services rendus aux individus ; l’autre centrée sur la population. C’est la reconnaissance du fait qu’en complément des approches médicales, la santé est un objet de politique publique. [Santé Publique, 2004]

La loi du 9 août 2004 a défini cent objectifs de santé publique quantifiés, évalués tous les cinq ans et déclinés en plans stratégiques pluriannuels.

Le Haut Conseil de la santé publique, créé par cette loi et mis en place en mars 2007, a pour mission d'évaluer la réalisation des cent objectifs de la loi, de contribuer à leur (re)définition, au suivi annuel de sa mise en œuvre, ainsi qu'à la conception et à l'évaluation des politiques et des stratégies de prévention et de gestion des risques sanitaires.

Voir la loi

Adopté en 1951, et révisé en 2005, le Règlement sanitaire international est un instrument de droit international, encadrant ce que les pays peuvent faire en termes de riposte de santé publique face aux risques pandémiques ou risques pour la santé publique. Il vise à « prévenir la propagation internationale des maladies, à s'en protéger, à la maîtriser et à y réagir par une action de santé publique proportionnée et limitée aux risques qu'elle présente pour la santé publique, en évitant de créer des entraves inutiles au trafic et au commerce internationaux ».

Voir le règlement

La Charte de Bangkok, adoptée lors de la sixième conférence internationale de promotion de la santé, définit les mesures et les engagements nécessaires pour agir sur les déterminants de la santé par la promotion de la santé à l’heure de la mondialisation. Elle stipule que les politiques et les partenariats destinés à donner aux communautés les moyens d’agir et à améliorer la santé et l’égalité en matière de santé devraient être au centre du développement national et mondial. Elle cite les inégalités croissantes à l'intérieur des pays et entre eux, les nouveaux modes de consommation et de communication, la commercialisation, les changements environnementaux et l'urbanisation.

La Charte de Bangkok confirme l’importance de la Charte d’Ottawa et élargit ses cinq domaines d’action.

Priorités d’action :

• La promotion de la santé doit être au cœur des politiques des gouvernements
• La création d’une coopération internationale pour favoriser le développement de la santé dans le cadre de la mondialisation
• L’encouragement d’une citoyenneté active en faveur de la santé
• L’utilisation des technologies de l’information pour la promotion de la santé
• Un financement pérenne pour la promotion de la santé
• Des nouvelles responsabilités en promotion de la santé

La Loi Hôpital Patients Santé Territoire, dite loi HPST, a été promulguée le 21 juillet 2009 pour renforcer le pilotage territorial du système de santé. La loi peut se résumer en quatre grands titres :

• la modernisation des établissements de santé
• l’amélioration de l’accès à des soins de qualité
• la prévention et la santé publique
• l’organisation territoriale du système de santé

La loi HPST réorganise en profondeur l’organisation et la planification des politiques de santé. Dans un objectif de simplification, elle crée les Agences Régionales de Santé (ARS) qui se substituent à sept services de l’État et de l’Assurance maladie.

L'ARS définit le Projet Régional de Santé (PRS) et les objectifs pluriannuels des actions dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures permettant de les atteindre. Il s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale.

Voir la loi

Depuis 1972, plusieurs Conférences des Nations Unies sur l'environnement et le développement, aussi appelées "Sommet de la Terre", ont été organisées par l'ONU.

Celle de 1992, le sommet de Rio de Janeiro, a fixé les lignes d'action visant à assurer une meilleure gestion de la planète et a fait progresser le concept des droits et des responsabilités des pays dans le domaine de l'environnement. Cependant, elle n'est pas juridiquement contraignante et reconnaît la souveraineté des États à « exploiter leurs propres ressources selon leur politique d'environnement et de développement ».

Cette conférence a lancé avec succès la convention-cadre des Nations Unies sur les changements climatiques (CCNUCC). La Déclaration officialise la notion de développement durable et celle des trois piliers : un développement économiquement efficace, socialement équitable et écologiquement soutenable.

Le cinquième et dernier sommet en date, « Rio +20 », a eu lieu en 2012 à Rio de Janeiro également. Il réaffirme les principes et les plans d'actions des précédentes déclarations. La conférence a abouti à une déclaration contenant des mesures claires et pratiques pour la mise en œuvre d'un développement durable. Elle a également adopté des lignes directrices novatrices sur les politiques d'économie verte et mis en place une stratégie de financement du développement durable.

Voir la déclaration

Le projet régional de santé Île-de-France 2013 - 2017 a pour ambition de décloisonner le système de santé régional en intégrant dans le plan régional tous les secteurs d’activité sanitaire (organisation des soins, santé publique, santé au travail, santé environnementale). Bien que la promotion de la santé soit mentionnée, le PRS1 a pour fil rouge le développement d’une approche coordonnée de la santé, entre prévention, soin et prise en charge médico-sociale, au service de l’amélioration de l’état de santé et de l’accès à la santé des Franciliens. (Voir le bilan transversal).

Le PRS est composé :

• du Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS) qui définit les objectifs et les priorités de santé en Île-de-France
• de trois schémas qui mettent en œuvre cette stratégie pour l’organisation des soins, de la prévention et du secteur médico-social
• de programmes de santé qui déclinent ces schémas, notamment au niveau des territoires

Le PRS est arrêté par le Directeur général de l’ARS pour cinq ans, après avis officiel du Préfet de région, du Conseil régional, des conseils généraux, des conseils municipaux et de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie (CRSA).

Voir la brochure du PRS1

Promulguée le 26 janvier 2016, la loi engage la modernisation de notre système de santé autour de trois orientations : 

• le renforcement de la prévention, 
• la réorganisation autour des soins de proximité à partir du médecin généraliste, 
• le développement des droits des patients.

Les grandes dispositions de cette loi concernent 

• la réorganisation sanitaire et le parcours de soins : généralisation du Tiers payant, remplacement des Commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) par la Commission des usagers, aux compétences renforcées, et création d’un système national des données de santé
• les droits des malades : amélioration de l’information (sur le coût des soins, la qualification et l’assurance des professionnels), extension de l’accès au dossier médical, extension du secret médical au champ social et médicosocial et aux échanges entre professionnels
• l’extension des compétences et des obligations des professionnels de santé

Voir la loi

Le Projet régional de santé 2018-2022 définit et organise la mise en œuvre des priorités de santé ainsi que l’évolution du système de santé régional au service de la santé de tous les Franciliens. Il reste le principal instrument de pilotage régional des politiques de santé.

Le PRS2 se compose de trois documents :

• Cadre d’orientation stratégique (COS) « Améliorons la santé des Franciliens – Horizon 2027 »
• Schéma régional de santé (SRS) « Améliorons la santé des Franciliens – Plan d’actions 2018-2022 ». Fixe pour les 5 premières années les objectifs opérationnels et les prévisions d’évolution en fonction du Cadre d’orientation stratégique
• Programme régional d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) « Améliorons la santé des Franciliens - Accompagnement des plus démunis »

Le PRS2 présente trois priorités pour la région :

Renforcer la prévention et la promotion de la santé pour préserver le capital santé et bien-être et éviter le recours aux soins

• Réduire les inégalités sociales et territoriales de santé dans une région marquée par de forts contrastes en la matière
• Adapter les actions et les politiques aux spécificités locales, en recherchant notamment une meilleure coordination des acteurs

Le PRS2 définit cinq axes de transformation du système de santé :

1. Promouvoir et améliorer l’organisation en parcours des prises en charge en santé sur les territoires
2. Apporter une réponse aux besoins mieux ciblée, plus pertinente et efficiente
3. Assurer un accès égal et précoce à l’innovation en santé et aux produits de la recherche
4. Permettre à chaque citoyen d’agir sur sa santé et de contribuer à la politique de santé
5. Inscrire la santé dans toutes les politiques

Le PRS2 est l’aboutissement d’un long processus de co-construction ayant impliqué l’ensemble des partenaires de l’ARS IdF mais aussi des citoyens. En amont, huit associations de médiation sociale et culturelle de LaFédé (Fédération des associations de médiation sociale et culturelle d’Ile-de-France), en lien avec l’ARS IdF, ont associé les habitants à l'élaboration du PRS [Paroles d’habitantes et d’habitants, LaFédé. 2019]. La priorisation des thèmes retenus par ces habitants a été confrontée aux priorités d’autres acteurs, afin de définir ceux du PRS2.

Voir le PRS2

La stratégie de transformation du système de santé est née du constat que le système de santé est devenu inadapté car : 

• il ne répond plus aux attentes des patients
• il nourrit le mécontentement des professionnels de santé
• il est historiquement marqué par de profondes rigidités organisationnelles
• il est confronté à des tensions financières croissantes [IRDES, mai 2021]
• Cette loi concerne particulièrement le domaine du soin.

Les principales dispositions sont :

• la modification de l'accès aux études médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutiques, et notamment par la suppression du numerus clausus

• la révision des contrats d'engagement de service public
• le projet territorial de santé, avec notamment les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)
• la définition du télésoin 

Voir la loi

La charte de Genève, issue de la 10ème Conférence mondiale sur la promotion de la santé, évoque l’urgence d’agir face aux crises mondiales et notamment celle de la Covid-19, en soulignant l’impact des déterminants écologiques, politiques, commerciaux, numériques et sociaux sur la santé, ainsi que leurs conséquences sur les inégalités dans et entre les groupes sociaux et les nations.

La Charte de Genève souligne que la création de sociétés fondées sur le bien-être nécessite des actions coordonnées dans 5 domaines :

• Valoriser, respecter et protéger la planète et ses écosystèmes
• Concevoir une économie équitable au service du développement humain dans le respect des limites écologiques locales et planétaires
• Mettre en place des politiques publiques favorables à la santé, d’intérêt général
• Assurer une protection maladie universelle
• Gérer les impacts de la révolution numérique

Voir la Charte

Le lien entre tabagisme et cancer du poumon est démontré [Doll et Hill, 1950]

La loi Veil est la première loi relative au contrôle du tabac en France. Ses principales dispositions :

• Réglementation de la promotion des produits du tabac, désormais limitée à la seule presse écrite
• Obligation d'afficher sur les emballages l’avertissement sanitaire « Abus dangereux » 
• Obligation d’interventions informatives sur le tabac et ses dangers dans les établissements scolaires et auprès de l’armée 
• Interdiction aux cigarettiers de parrainer des manifestations sportives 
• Interdiction de consommer du tabac « dans les lieux affectés à un usage collectif où cette pratique peut avoir des conséquences dangereuses pour la santé ». 

Voir la loi

La loi Evin, adoptée en juillet 1991, pose deux grands principes :

• interdiction complète de toute publicité, promotion ou propagande en faveur du tabac ; ce qui permettait, par ce principe général, de mieux lutter contre les pratiques de contournement et les violations majeures des fabricants de tabac pour faire la promotion de leurs produits
• interdiction de fumer dans tous les lieux à usage collectif, à l’exception des emplacements réservés aux fumeurs dont les normes d’instauration devaient être définies par décret d’application :
  - lieux de travail, établissements scolaires, hôpitaux, administrations et transports publics (entrée en vigueur en 2007)
  - cafés, bars, restaurants et discothèques (entrée en vigueur en 2008)

La loi Evin prévoyait également de renforcer l’information et la protection du consommateur au travers d’une amélioration du dispositif des avertissements sanitaires, et de l’instauration de mesures de prévention. Enfin, des hausses de la fiscalité étaient prévues pour réduire la consommation.

Sa mise en application a conduit à une importante diminution des ventes et à une baisse de la prévalence du tabagisme.

Voir la loi

La ligne expérimentale Tabaphone a été lancée en 1996 par le Comité national contre le tabagisme (CNCT). Il s'agit d’une ligne téléphonique d’aide à l’arrêt pour les fumeurs qui souhaitent arrêter de fumer, et pour leurs proches qui souhaitent être en soutien et veulent des informations sur le sevrage tabagique.

Ce dispositif intègre une démarche de marketing social, qui repose sur la segmentation et l'identification des publics cibles (ici, les fumeurs). Cela permet d’élaborer des plans d’actions sur des bases tangibles, garantes d’un impact positif sur la "cible" concernée : l'adoption d'un comportement et d'attitudes plus favorables à la santé. [EHESP, 2014]

La ligne Tabac Info Service est le prolongement direct de Tabaphone. Elle est créée en 1998 et financée par l'Instance national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), devenue aujourd'hui Santé publique France.

Le dispositif Tabac Info Service comprend aussi un site internet et une application mobile. Il propose un espace témoignages, des services questions/réponses, un annuaire de consultations de tabacologie et du coaching.

Adopté en 2003 sous l'égide de l'OMS, ratifiée en 2004 par la France, la CCLAT, est le premier et unique traité international de santé publique.

Cette convention cadre a pour objectif de réduire la consommation de tabac ainsi que l’exposition à la fumée de tabac (tabagisme passif) afin de « protéger les générations présentes et futures contre les effets dévastateurs sanitaires, sociaux, économiques et environnementaux ».

La convention cadre propose des mesures diversifiées visant à réduire à la fois l'offre et la demande de tabac. Ces dispositions concernent aussi bien les politiques fiscales que la réglementation des produits, les actions de formation, de sevrage, la lutte contre le commerce illicite, les actions en justice, etc. Mises en œuvre de manière coordonnée et sur la base de bonnes pratiques, elles se renforcent mutuellement et doivent être à la base de toute stratégie de réduction de la consommation de tabac d’un pays.

Voir la convention

Les hausses régulières et significatives des taxes, conduisant à une augmentation du prix du tabac, sont reconnues par l’Organisation mondiale de la santé comme le levier le plus efficace et le plus rentable pour réduire la prévalence tabagique d’une population [OMS, 2003].

Plusieurs campagnes de taxation se sont succédées :

• 2004 (Plan cancer 2003-2007) : le paquet de tabac à 5 euros, entraînant une chute des ventes de 32%
• 2012 (loi HPST) : augmentations tarifaires régulières
• 2021 (Programme de lutte contre le tabac 2018-2022) : le paquet de tabac passe à 10 euros, entraînant une chute des ventes et de la prévalence tabagique (de 29,4% en 2016 à 24% en 2020)

Ces mesures fiscales visent autant à prévenir l’entrée des jeunes dans le tabagisme qu’à inciter les fumeurs à s’arrêter.

La loi HPST propose des mesures de lutte contre le tabagisme, dont :

• l'interdiction de vente d'alcool et de tabac aux mineurs de moins de 18 ans
• l'interdiction des cigarettes aromatisées
• l'interdiction d'implantation de lieux de vente de tabac dans les zones protégées (notamment autour des lieux de culte, des établissements de santé, des établissements d'instruction publique et privée, des établissements pénitentiaires, etc.)

Voir la circulaire

Le Programme national de réduction du tabagisme est le dixième objectif du Plan cancer 2014-2019 et s’inscrit en cohérence avec d'autres chantiers stratégiques tels que la Stratégie nationale de santé et le Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017.

Le programme s'organise autour de 3 axes :

• Protéger les jeunes et éviter l'entrée dans le tabac
• Aider les fumeurs à s'arrêter
• Agir sur l'économie du tabac

Les actions du PNRT s'appuient sur des volets économiques, sociaux et sanitaires.

Voir le programme

Créée en 2016, Moi(s) Sans Tabac est une opération de marketing social d'aide au sevrage tabagique. Il s'agit d'une campagne positive, non-moralisante, qui valorise ceux qui arrêtent de fumer et ceux qui les aident à tenter d'arrêter de fumer. L'opération va au-delà de la simple mise à disposition d'informations et d'outils d'aide à l'arrêt du tabac. Chaque année, elle invite les fumeurs, dans un élan collectif, à arrêter de fumer tous ensemble pendant un mois, en novembre. L'arrêt du tabac pendant 30 jours multiplie par 5 les chances d’arrêter de fumer définitivement, car cette durée permet de réduire les symptômes de manque (nervosité, irritabilité).

Cette campagne comprend différents outils :

• un dispositif d’accompagnement à l'arrêt du tabac :
  - site internet tabac.info.service.fr
  - application smartphone d’e-coaching personnalisé, conçue par l’Assurance Maladie en partenariat avec Santé publique France et avec le concours de la Société francophone de tabacologie (astuces, vidéos de soutien, suivi des bénéfices de l'arrêt au quotidien…)
• ligne téléphonique 3989
• des pages dédiées sur les réseaux sociaux Facebook, Twitter et Instagram
• un kit d'aide au sevrage tabagique

Cette initiative de Santé publique France et du ministère en charge de la Santé, en partenariat avec l'Assurance Maladie, est inspirée de la campagne anglaise "Stoptober" lancée par Public Health England.

Voir le site dédié

Une des principales mesures de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé concerne la lutte active contre le tabagisme, notamment grâce à :

• l'autorisation donnée aux médecins du travail, chirurgiens-dentistes, infirmiers et masseurs kinésithérapeutes (en plus des médecins et des sages-femmes) de prescrire les substituts nicotiniques. Ainsi que, dans le cas des sages-femmes, l'élargissement de ce droit de prescription à l'entourage de la femme enceinte ou accouchée
• l'obligation pour les fabricants de communiquer les données sur leurs produits, ainsi que les dépenses de lobbying. Cette mesure est effective depuis 2017
• l'uniformisation et la neutralité des emballages et suremballages des cigarettes, du tabac à rouler, du papier à cigarette et du papier à rouler
• l'interdiction de fumer en voiture en présence de mineurs
• l'interdiction de vapoter dans certains lieux publics tels que les établissements scolaires, les transports collectifs fermés ou encore les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif.

En 2008, l'Organisation mondiale de la santé fixe un objectif de réduction des effets positifs des emballages, utilisés alors comme  un outil de marketing pour l'industrie du tabac [OMS, 2008]. La France est le deuxième pays qui oblige l'industrie du tabac à modifier ses emballages, après l'Australie en 2012.

Le conditionnement standardisé des paquets de tabac ("paquet neutre") est prévu par la Loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016.

• Depuis le 20 mai 2016, les industriels du tabac ne produisent plus que des "paquets neutres" pour le marché français, qui arrivent progressivement chez les buralistes.
• Depuis le 20 novembre 2016, seuls les "paquets neutres" sont livrés aux débitants de tabac.
• Depuis le 1er janvier 2017, les "paquets neutres" sont les seuls conditionnements vendus dans les bureaux de tabac.  

Les paquets de tabac affichaient déjà des avertissements sanitaires visuels mettant en avant la dangerosité de la consommation de tabac. Cette mesure, déjà inscrite dans l'article 11 de la Convention-cadre pour la lutte anti-tabac (CCLAT) de l’OMS en 2003, est ratifiée par la France en 2004 et adoptée par l'arrêté du 15 avril 2010.

Bien que ces mesures concernent le comportement d'achat, elles agissent sur des déterminants environnementaux : offres commerciales et techniques marketing de l'industrie du tabac.

Ce programme s’intègre dans la Stratégie nationale de santé 2018-2022 et définit 28 actions réparties en 4 axes :

1. Protéger nos enfants et éviter leur entrée dans le tabagisme
2. Encourager et accompagner les fumeurs à aller vers le sevrage
3. Agir sur l'économie du tabac pour protéger la santé publique
4. Surveiller, évaluer, chercher et diffuser les connaissances relatives au tabac

Comme pour le Programme national de réduction du tabagisme 2014-2019, le PNLT combine des actions sur le volet économique et sur les volets sociaux et sanitaires.

Voir le programme

Depuis le 1er janvier 2019, les substituts nicotiniques sur prescription sont remboursés à 65 % par l’Assurance Maladie (s'ils sont bien inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux). Les complémentaires santé prennent en charge le ticket modérateur de ces médicaments.

Les substituts nicotiniques sont des médicaments à base de nicotine que l’on utilise pour soulager les symptômes liés au manque quand on arrête de fumer. Ils existent sous plusieurs formes : patchs (à diffusion lente) ou formes orales d’action rapide (gommes, pastilles, comprimés à sucer…). Ils contiennent un dosage en nicotine plus ou moins important. [Ameli.fr]

Cette mesure est soutenue par le Plan priorité prévention présenté en mars 2018 et le Programme national de lutte contre le tabac 2018-2022. Ils ont pour objectif le développement de l’accessibilité aux traitements d’aide à l’arrêt tabagique pour l’ensemble des fumeurs souhaitant arrêter de fumer et en particulier les plus défavorisés.