Prévention, Education pour la santé, Promotion de la santé... On s'y perd !

Cette animation (suivie de la retranscription intégrale du texte) est extraite d'une séquence du e-parcours en promotion de la santé, module d'e-learning construit par Promotion Santé Ile-de-France en 2022.

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Définitions

Pour comprendre comment agir en se basant sur ces trois concepts, il est nécessaire de les définir.

• Le terme de promotion de la santé apparait au début des années 80, conceptualisé notamment avec la charte d'Ottawa en 1986. En 1999, pour l'OMS "La Promotion de la santé représente un processus social et politique global, qui comprend non seulement des actions visant à renforcer les aptitudes et les capacités des individus mais également des mesures visant à changer la situation sociale, environnementale et économique, de façon à réduire ses effets négatifs sur la santé publique et sur la santé des personnes. La promotion de la santé est le processus qui consiste à permettre aux individus de mieux maîtriser les déterminants de la santé et d’améliorer ainsi leur santé. […] "
• En 1990, l'OMS dit que l'éducation pour la santé "est la composante des soins de santé qui vise à encourager l'adoption de comportements favorables à la santé. [...]. Par l'éducation pour la santé, on aide les gens à élucider leur propre comportement et à voir comment ce comportement influence leur état de santé. On les encourage à faire leurs propres choix pour une vie plus saine. On ne les force pas à changer."
• Enfin, la Banque de Données en Santé Publique définit la prévention par "les Actions visant à réduire l'impact des déterminants des maladies ou des problèmes de santé, à éviter la survenue des maladies ou des problèmes de santé, à arrêter leur progression ou à limiter leurs conséquences. […]"

Ces trois concepts ont donc des finalités, des publics et des contextes d'application bien spécifiques.

Ces trois concepts au travers du modèle de Tannahill et Downie et d'une étude de cas

Pour comprendre l'articulation entre les trois concepts et ce que cela implique en termes d'actions à mettre en œuvre, nous allons décrire le modèle de Tannahill et Downie, élaboré en 1996. Ce modèle représente une grille d’analyse et d'aide à la décision pour tendre vers des projets de promotion de la santé. D'après le modèle de Tannahill et Downie, "La promotion de la santé constitue la combinaison de mesures de prévention et d’éducation", ainsi que de mesures pour changer l’environnement et la réglementation dans le sens d’une bonne santé.

Nous allons ainsi évoquer, sans pour autant viser l'exhaustivité, plusieurs activités qui permettent de s'inscrire dans une démarche de promotion de la santé.

Nous vous proposons d'illustrer ce modèle par un exemple concernant la vie affective et sexuelle des adolescents. Il s'agit d'un thème majeur en santé publique.
En effet, il intègre la prévention, entendue comme réduction des risques, des infections sexuellement transmissibles et des grossesses non planifiées.
Mais également, le développement des compétences psychosociales, donc la possibilité de faire des choix éclairés.
Tout en nécessitant des organisations et environnements facilitants et des orientations politiques affirmées. Le tout devant se déployer de manière cohérente.

Nous allons ainsi voir comment ce modèle permet d’illustrer l’articulation de différents types d’activités ou interventions concernant la vie affective et sexuelle des adolescents.

Prévention

Rappelons-le, la prévention cherche à réduire l'impact des déterminants des maladies ou des problèmes de santé, à éviter leur survenue, à arrêter leur progression ou à limiter leurs conséquences. Cette définition reprend les contours de la prévention primaire, secondaire et tertiaire.
La prévention est centrée sur les facteurs de risque de pathologies ou de problèmes de santé, et par conséquent sur une approche biomédicale, ou au mieux biopsychosociale.

Elle concerne, pour notre exemple en lien avec la vie affective et sexuelle : la prévention des infections sexuellement transmissibles, dont le VIH, et la prévention des grossesses non planifiées.

La prévention peut s’adresser à l’ensemble de la population, à des sous-groupes spécifiques avec des caractéristiques communes, ou encore à des sous-groupes identifiés comme étant à risque.
Les stratégies d’action peuvent être de l’ordre de l’information sur les facteurs de risque des maladies et les moyens de les prévenir ; ces informations doivent être fiables et compréhensibles par les publics visés. Cela peut également être des dispositifs ou des outils préventifs. Ou encore la mise en œuvre d’accompagnement des publics.
 

• La prévention peut être universelle, c’est-à-dire s'adresser à toute la population.

Dans notre exemple, cela peut être des campagnes de communication nationale centrées sur les facteurs de risque. C'est aussi les offres et services proposés dans les maisons de la prévention ou les centres de planification et d'éducation familiale, comme par exemple la mise à disposition de brochures et les séances collectives d’information. L’accès à des dispositifs, par exemple des moyens de contraception et de protection. De l'accompagnement individuel. Ou encore l’accès au dépistage.

• La prévention peut aussi s’adresser à des sous-groupes, liés à des caractéristiques communes, des milieux de vie, des territoires. Les dispositions universelles peuvent ainsi être complétées par des dispositions spécifiques au public visé.

Par exemple, pour les adolescents, ce sont les campagnes dans des magazines spécialisés, des stands d'information dans des lieux de rassemblement des publics jeunes (boites de nuit, concerts ou festivals), ou encore des actions d'information collective en milieu scolaire.

• Enfin, la prévention peut être encore plus ciblée, en s'adressant uniquement aux publics identifiés comme à risque d'être concernés par un problème spécifique de santé, ou déjà confrontés à celui-ci.

Pour ce qui est des grossesses non planifiées, cela peut être la contraception d'urgence en pharmacie, l’accès à une interruption volontaire de grossesse ou encore les consultations avant un avortement.
Pour ce qui est de la prévention des infections sexuellement transmissibles, ce sera la possibilité d'accéder à la Prep (traitement préventif du VIH si on ne se sent pas en capacité de négocier un préservatif), le traitement post-exposition (TPE), et une fois exposé l'accès au traitement des IST et les ateliers d'éducation thérapeutique du patient atteint du VIH.

Enfin, quelle que soit l’étendue du public visé, la prévention c'est aussi les séances d'information collectives permettant de faire connaitre toutes ces dispositions et leur accès. Des informations axées sur les facteurs de risque et les moyens de protection.

Éducation pour la santé

Alors que la prévention se centre sur la réduction des facteurs de risque, l'éducation pour la santé se focalise quant à elle sur les ressources des publics et sur le renforcement de ces ressources, tant individuellement que collectivement. Elle s'inscrit dans une approche positive et globale des questions de santé, la santé étant considérée comme une ressource et non comme le but de la vie. L’éducation pour la santé est ainsi complémentaire aux activités de prévention.

Initialement pensée pour atteindre un comportement normatif (que l'on peut comprendre dans la définition de l'OMS) et alors parfois nommée "éducation A la santé", l'éducation POUR la santé a évolué et s’oriente depuis quelques décennies sur l'autonomie, la responsabilité et les capacités des individus à opérer des choix éclairés, favorables à leur propre santé et à celle de leur entourage.
Dans leur ouvrage intitulé "Les concepts fondamentaux de la psychologie de la santé", Fischer et Tarquino précisent la définition de l'OMS et décrivent qu’"Il s’agit d’une éducation « pour » la santé de la personne elle-même, telle que celle-ci la conçoit et telle qu’elle choisit de la construire, et non pas seulement telle que la projettent les professionnels ou les autorités extérieures".

L'éducation pour la santé est ainsi un processus pédagogique qui s’appuie sur un certain nombre de principes qui vont orienter ses stratégies d’action : la participation active, l'expression des représentations sociales, des croyances, des connaissances et des émotions, le renforcement des aptitudes individuelles et des compétences psychosociales, la prise en compte et le développement des compétences en littératie en santé. L'éducation pour la santé va donc bien au-delà de l’information, en étant centrée sur les savoir-faire, les savoir-être et les pouvoir-faire des personnes, individuellement ou collectivement.

Concernant l'apport de connaissances, la différence avec la prévention est que l’information n’est pas une fin en soi. Des informations peuvent être fournies sur des thématiques de santé, seulement si elles sont utiles et nécessaires à la problématique traitée. La finalité de l’éducation pour la santé est ainsi surtout d'échanger, débattre et développer des aptitudes et compétences, et permettre aux individus de rechercher par eux-mêmes les informations dont ils ont besoin.

Pour illustrer selon notre exemple sur la vie affective et sexuelle des adolescents, plusieurs types d'actions relèvent de l'éducation pour la santé.

• Les plus fréquentes, sont les ateliers collectifs ou les espaces de parole, qui s'inscrivent dans une démarche ascendante (et non descendante), à partir de mises en situation, d'études de cas, et de tout outil pédagogique participatif. L’objectif est ainsi de débattre, de permettre aux adolescents de se positionner et de s'approprier des stratégies concernant par exemple les relations filles/garçons, le consentement, les représentations de genre, etc.
• Une autre forme d’éducation pour la santé, ce sont aussi les consultations individuelles de relation d'aide, comme on peut en trouver auprès d'une conseillère dans un centre de planification et d'éducation familiale ou une maison de la prévention, à condition que ces consultations appliquent les principes de l’éducation pour la santé, en allant au-delà de la discussion.
• Et on peut aussi évoquer certaines campagnes grand public, qui vont relever de l’éducation pour la santé lorsqu'elles interrogent les normes, les représentations sociales ou les comportements, mettent du doute, ne sous-entendent pas que tout est simple, et valorisent les réflexions. Au final, quand elles ne se limitent pas au simple apport d'informations et surtout pas à une information centrée sur les risques, comme cela est le cas dans les campagnes de prévention.

Éducation pour la santé à visée préventive

Dans le cadre de la construction d’un programme de promotion de la santé, l’intérêt de savoir dans quelle case on place ces actions est essentiellement de se poser la question de quels sont les objectifs et publics à atteindre, et par quels moyens on estime que cela sera le plus pertinent.

Ainsi, il peut arriver que certaines actions soient à la croisée de la prévention et de l’éducation pour la santé, ces deux concepts ayant certaines finalités et stratégies communes. Ces types d’actions auront pour objectif de faire évoluer les attitudes et comportements, dans l’optique de prévenir des maladies ou des situations défavorables à la santé et au bien-être.

Afin d’atteindre ces objectifs, les méthodes d’éducation pour la santé sont alors utilisées, pour amener la réflexion et le débat, encourager les individus à se sentir concernés, et leur donner la capacité et l’envie d’agir. Et également afin d’encourager l’utilisation des services et outils de prévention.

Dans notre exemple lié à la vie affective et sexuelle des adolescents, on peut imaginer un atelier collectif dans un lycée.

Où l’idée serait de travailler les compétences psychosociales et les représentations liées à la sexualité et au consentement.
Et qu’en complément de ces temps d’échange et de débat, l’animateur distribuerait des brochures d’information sur les moyens de contraception et la liste des points d’écoute jeunes.
Ou encore que l’atelier soit l’occasion d’une démonstration pour savoir mettre un préservatif.

Protection (environnement favorable)

Nous venons d’aborder les deux axes de ce modèle qui concernent des interventions directes auprès des populations. Nous allons maintenant aborder l’axe de la Protection, qui agit davantage sur la dimension politique, les systèmes et les milieux de vie, et contribue à une transformation sociale.

La protection permet la création d’un environnement favorable à la santé des populations. C’est-à-dire, un environnement supportif qui exerce une influence positive sur l’état de santé des individus, et leur permet de faire des choix bénéfiques à leur santé. C’est également un environnement qui fournit les conditions favorables à la mise en application des programmes et mesures de prévention et d’éducation pour la santé.

Cet axe concerne les décideurs (politiques, responsables de structures, etc.), et les décisions qu’ils peuvent prendre en faveur de la santé ; tant dans les orientations que dans les conditions de leur mise en application. Que ce soit à un niveau national, régional, départemental, communal, voire au sein d’une structure.

Pour cela, la Promotion de la santé propose une approche transversale afin d’agir sur les déterminants de la santé. Au travers du décloisonnement des secteurs agissant sur les déterminants de santé, du maillage territorial, et des réglementations.

• Les règlementations nationales, locales, leurs cohérences entre elles, sont donc nécessaires pour changer l’environnement et lui permettre d’être supportif.
• Il s’agit par ailleurs d’agir sur les milieux de vie, par une approche intersectorielle : par exemple l’urbanisme favorable à la santé, ou en permettant aux établissements scolaires de s’inscrire dans la démarche « école promotrice de santé ».
• Il s’agit également d’agir sur les systèmes : par exemple pour les établissements scolaires, cela peut être d’organiser des conseils de la vie collégienne ou lycéenne. Et plus spécifiquement, de prendre en compte les remontées des élèves, et les discuter pour trouver des compromis et les articuler avec d’autres actions menées dans la structure.
• Il s’agit enfin d’agir sur le contexte global : par exemple en cherchant à développer l’équité sur les territoires et à réduire les inégalités sociales de santé, en renforçant ou corrigeant des politiques nationales, dans des quartiers en politique de la ville par exemple.

Tout cela demande de penser un territoire et les programmes de promotion de la santé dans leur globalité, de prendre conscience de la multiplicité des facteurs qui peuvent influencer la santé, et d’articuler les secteurs vers une cohérence d’objectifs.

Reprenons notre exemple lié à la vie affective et sexuelle des adolescents.

Créer un environnement protecteur c’est par exemple :

• favoriser la mise en application de la loi visant l’organisation de 3 séances annuelles d’éducation sexuelle dans les collèges et lycées,
• en amont, c’est travailler auprès des tous petits à l’accès à des jouets non genrés dans les lieux de garde (en adaptant les cahiers des charges des structures de garde et des assistantes maternelles),
• c’est financer des structures ressources, comme par exemple des centres de planification et d’éducation familiale ou des maisons de la prévention,
• c’est encore veiller à l’accès pour toutes et tous à une contraception adaptée à un moindre coût, voire gratuite…
• c’est en transversal, renforcer la parentalité, permettre aux partenaires sociaux et acteurs jeunesses (clubs de prévention, centres sociaux, éducateurs sportifs, centres de loisirs …) de s’inscrire dans une démarche complémentaire,
• enfin, cela peut être intégrer d’autres secteurs comme la mobilité ou l’éclairage public, afin de permettre aux personnes de se rendre et revenir d’un atelier ou d’une consultation en toute sécurité lorsque la nuit est tombée.

Environnement favorable à l'éducation pour la santé

Concernant la mise en œuvre de programmes d’éducation pour la santé, il est important que des conditions soient réunies pour qu’ils atteignent leurs objectifs.

Créer un environnement favorable à l’éducation pour la santé, c’est ainsi :

• d’une part, sensibiliser les décideurs à la pertinence des actions au regard des enjeux, afin de les inciter à soutenir le développement d’ateliers par exemple ;
• d’autre part, c’est se donner les moyens d’atteindre les publics, notamment ceux chez qui on observe les plus grandes fragilités sur la thématique étudiée ;
• et c’est enfin s’assurer que les méthodes employées répondent bien aux principes de l’éducation pour la santé.

Pour atteindre ces objectifs, plusieurs stratégies sont possibles, et peuvent notamment passer par du plaidoyer, de la formation, et également des politiques de financement adaptées.

Dans notre exemple, créer un environnement favorable serait notamment :

• De faire du plaidoyer auprès des chefs d’établissement et des responsables de structures intervenant auprès des jeunes, pour que les ateliers d’éducation pour la santé s’inscrivent dans un projet global en direction des adolescents, de la communauté éducative, des parents, et aussi des ressources locales.
• Cela passe également par une formation spécifique auprès des décideurs. Ceci afin de les sensibiliser aux enjeux et priorités sur ces sujets, les convaincre de l’intérêt d’appliquer les mesures règlementaires, et même d’aller au-delà pour que ces programmes ne soient pas mis en œuvre uniquement en milieu scolaire.
• Et par ailleurs, il s’agit de s’assurer que les demandes de financement soient conformes aux méthodes d’éducation pour la santé, et adaptées aux publics spécifiques des actions envisagées.
• Aussi, il est important que les structures relais de proximité (associations, centres sociaux, clubs sportifs…) soient sensibilisées. Par leur posture, ces acteurs relais ont un rôle de soutien des politiques d’éducation pour la santé, notamment en renforçant le travail sur les représentations sociales et le développement des compétences psychosociales. Et ils peuvent encourager les jeunes et leurs parents à participer aux ateliers d’éducation à la santé sexuelle, car pour certains publics on peut observer des points de blocage. Les structures de proximité, par le lien de confiance qu’elles ont avec les familles, ont un rôle clé et doivent donc être formées sur ces questions.
• Enfin, il est primordial que les professionnels animant les ateliers d’éducation à la santé sexuelle soient correctement formés. Formés à la thématique de la vie affective et sexuelle des jeunes et sur les questions de genre, en maitrisant les spécificités par classe d’âge. Qu’ils soient formés également aux méthodes d’animation propres à l’éducation pour la santé, afin de ne pas être dans des approches descendantes, informatives, normatives, de conviction, ni centrées sur le risque. Et notamment, que les animateurs soient formés aux méthodes de développement des compétences psychosociales, qui répondent à des principes reconnus et avec une efficacité prouvée.  

Environnement favorable à la prévention

Comme nous l’avons vu, la prévention passe en partie par des mesures et dispositifs spécifiques, encadrés la plupart du temps par des règlementations précises. Le déploiement concret de ces mesures et dispositifs, dans des lieux adaptés aux enjeux du territoire et des publics, n’est pas toujours simple et accepté par tous.
Créer un environnement favorable à la prévention, c’est aussi s’assurer que des conditions soient réunies pour que les mesures de prévention soient véritablement effectives, accessibles et rencontrent leurs publics.

• Comme pour ce qui a trait à l’éducation pour la santé, créer un environnement favorable à la prévention cela peut être du plaidoyer, de la formation et des politiques de financement adaptées.
• Les mesures de prévention pouvant être restrictives, contraignantes, et heurter certains modes de pensée des décideurs, travailler l’acceptabilité auprès de tous, décideurs comme publics, est par ailleurs essentiel. Cette question s’est notamment posée lors de la crise du Covid-19, au regard des mesures de restriction imposées au niveau national.
• Au-delà de ces questions, il y a des aspects règlementaires souvent précis, quel que soit le sujet de santé en question. On peut citer les règles de prévention des risques pour la santé et sécurité au travail, les règlementations concernant les risques environnementaux (par exemple la qualité de l’eau), sur l’usage du tabac dans les lieux publics, etc.
• Et quand la prévention consiste à donner l’accès à des dispositifs concrets, la question de l’accessibilité est primordiale.

Concernant la vie affective et sexuelle des adolescents, une politique de prévention efficace impose de se poser ces questions d’accessibilité, sous différents angles :

• L’accessibilité physique, par exemple dans quels lieux les adolescents pourront avoir accès à des préservatifs, en faisant en sorte qu’ils puissent s’en procurer dans tous leurs milieux de vie (établissements scolaires, associations, lieux de rencontre, pharmacies…).
• L’accessibilité sur le prix, en assurant des coûts moindres voire la gratuité des moyens de contraception dans certains endroits, tout en communiquant sur ces accès gratuits.
• La préservation de la confidentialité pour l’accès aux préservatifs ou aux traitements post-exposition par exemple, pour éviter le non-recours par crainte des jugements de leurs camarades ou de leurs familles.

Promotion de la santé

Pour conclure, la possibilité de développer une démarche de Promotion de la santé (globale, intersectorielle, avec une vision positive de la santé, et impliquant la participation des habitants…) part avant tout des décideurs et de leur volonté politique forte de s’inscrire dans cette démarche.

Ces 3 cercles ne sont pas distincts, mais bien imbriqués les uns dans les autres. La Promotion de la santé c’est l’articulation et la cohérence entre ces 3 dimensions, afin d’agir sur différents déterminants de la santé, avec plusieurs stratégies et partagé entre une pluralité d’acteurs complémentaires.

Aucun acteur ne peut réaliser seul à la fois les actions de prévention, d’éducation pour la santé et de protection. C’est donc bien le partenariat intersectoriel, concerté et convergent (pour ne pas être contre-productif), qui va permettre de travailler sur toutes ces dimensions, et ainsi agir véritablement en promotion de la santé. Cette intersectorialité se matérialise sur un territoire ou un milieu de vie, entre les secteurs sanitaire, social, politique de la ville, éducation, logement, emploi, mobilité, etc.

Dans le domaine de la « Vie affective et sexuelle » qui a illustré toute cette séquence, la loi prévoit trois séances annuelles sur les sept années du collège et lycée. La loi s’inscrit dans l’évolution du contexte global, mais elle ne fait pas tout. Cette loi est ancienne, pour autant elle n’est pas en vigueur dans l’ensemble des établissements scolaires du secondaire.

• Pour être appliquée, au niveau local, les décideurs politiques et chefs d’établissement doivent être formés pour qu’ils l’inscrivent à leur calendrier politique ou éducatif, l’intègrent dans une approche globale et financent les actions et ressources humaines nécessaires. Et ainsi pouvoir agir sur les systèmes.
• Les établissements doivent aussi pouvoir faire appel à des animateurs formés à l’éducation pour la santé. Tout cela concerne des actions auprès des jeunes.
• D’autres milieux de vie des jeunes doivent également être associés : les parents notamment. Ils doivent être inclus dans la démarche et doivent avoir accès à des ressources pour les aider à accompagner leur adolescent.
• Les espaces de paroles dédiés et collectifs en milieu scolaire doivent être accompagnés de relais de proximité : mise à disposition de brochures, de matériel de prévention, possibilité d’entretiens individuels avec l’infirmier scolaire, au centre de planification et d’éducation familiale, auprès de l’animateur jeunesse du centre social ou l’éducateur du club de prévention.
• Il doit y avoir une possibilité de dépister les IST, de faire appel à la contraception d’urgence, de dépister une grossesse, d’être accompagnés en cas de démarche d’interruption volontaire de grossesse.

Tout cela n’est pas exhaustif, et doit s’inscrire dans la durée, via une intersectorialité entre différents acteurs du territoire.

C’est de cette volonté politique que la transformation sociale va pouvoir s’opérer.
Cette volonté politique demande de s’accompagner d’actes concrets, à commencer par horizontaliser les habituels fonctionnements en silo pour des fonctionnements plus transversaux, et si nécessaire ne pas s’interdire de changer de paradigme. Et nécessite par ailleurs des soutiens financiers, des actions de plaidoyer...