Focus Covid-19 : Dé-confinement et territoires
EDITO
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Pierre Lombrail, Professeur des universités (Université Paris 13), Praticien hospitalier de santé publique (AP-HP), et président du conseil d’administration de PromoSanté Ile-de-France |
Notre région commence à revivre après une épreuve aussi soudaine que violente. Mais l’incertitude demeure : quant à l’éventualité d’une « 2ème » vague, à la profondeur des conséquences économiques et sociales et leur durabilité, aux conséquences sur la santé des Franciliens.
Les premiers éléments disponibles montrent de profondes disparités spatiales dans l’impact de la maladie, avec une très forte surmortalité au nord-est de l’Ile-de-France. Ces disparités peuvent très probablement s’analyser en termes d’inégalités, tant elles recoupent des variations majeures des indicateurs liés aux conditions de vie (densité du logement, revenus) ou de travail (y compris de mobilité imposée) avec un tribut particulier payé par les « minorités visibles » comme cela a été observé en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis.
En l’absence d’anticipation suffisante, le gouvernement s’est résolu à imposer un confinement d’une rare sévérité dont le non-respect était susceptible d’amendes lourdes. Il est d’ailleurs à craindre que les contraventions n’aient pas été délivrées de manière équitable alors que les autorités ont souligné un respect élevé des mesures, même dans les quartiers où les conditions de logement les rendaient plus particulièrement pénibles. Conjugué à la perception justifiée d’un impact différencié de la maladie, ceci renforce un sentiment d’injustice ancien chez les jeunes des minorités visibles et une défiance vis-à-vis des pouvoirs publics dont il faut tenir compte au moment de gérer le déconfinement.
Mais cette crise a aussi montré l’élan de solidarité qui s’est manifesté, souvent spontanément, souvent aussi à l’initiative ou avec le soutien des villes, en matière d’aide alimentaire, d’aide à la vie quotidienne pour les personnes âgées isolées, les familles en difficulté. Elle a révélé les ressorts d’un système de santé profondément sous tension, à l’hôpital pour les cas graves, mais en ville aussi pour les cas beaucoup plus nombreux qu’il a fallu accueillir sans matériel de protection au départ, tout en garantissant la continuité des soins pour les malades chroniques quand ils n’avaient pas été dissuadés de se déplacer par la peur ou l’interdiction de sortir.
Nous ne sommes plus les mêmes après cet ébranlement. Quelles leçons retenir pour l’avenir et quels repères pour accompagner concrètement sur les territoires le déconfinement et ses suites, tel est l’objet de ce focus dont je vous souhaite avec toute l’équipe une lecture profitable.
Tous inégaux face au confinement
Le confinement, mis en place du 17 mars au 11 mai 2020, a impacté différemment les populations. Au-delà de facteurs individuels pouvant s’avérer protecteurs et/ou délétères pour chacun d’entre nous, les nombreuses publications sur le sujet traitent plus particulièrement des publics déjà fragilisés, dont certains vivent en quartiers prioritaires. Les études en Politique de la ville ont montré que ces publics sont davantage concernés par les inégalités de santé, celle-ci passant au second plan de leurs préoccupations. Ils sont également plus concernés par un phénomène de surmortalité. (...)
Ces populations en difficulté sont nombreuses et diverses (liste non exhaustive) :
- Personnes isolées, âgées ou non
- Personnes dont le niveau de littératie leur permet difficilement d’accéder à la compréhension de la situation et des informations, de s’approprier et d’appliquer les mesures barrières, d’accompagner leurs enfants dans leur scolarité (continuité pédagogique)
- Personnes victimes de violences, quel que soit leur sexe, leur genre, leur âge
- Personnes dans une situation économique fragile : mal-logées, voire sans logement, malnutries, mal équipées en matériel numérique, pour l'accès à l’eau et au savon, réfugiés
- Personnes vivant en centre d’hébergement, quel que soit leur situation familiale ou d’isolement, leur âge
- Personnes suivies par des dispositifs spécialisés : ASE, PJJ, prévention spécialisée
- Personnes endeuillées
- Personnes suivies en psychothérapie ou non, chez qui la situation d’enfermement peut révéler des angoisses
- Personnes porteuses d’une maladie chronique, et qui ont annulé leurs rendez-vous de suivi ou n’ont pas informé leur médecin traitant de l’évolution des troubles
- Personnes concernées par le renoncement aux soins ou un accès aux soins trop différé
- Personnes en situation de handicap (mental/psychique, moteur, sensoriel) et leurs aidants
- Femmes enceintes souhaitant mener leur grossesse à terme ou pas
- Professionnels de santé
Pour certains de ces publics, les impacts du confinement ne pourront être identifiés que dans plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Ce que le Covid-19 révèle ou accentue dans les pratiques territoriales de promotion de la santé
Le travail de coordination territoriale en santé s’appuie sur les valeurs, principes et démarches de la promotion de la santé et son texte fondateur, la Charte d’Ottawa (OMS – 1986). Il contribue à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé.
Les impacts de la pandémie et les mesures préventives mises en place par le gouvernement ont confirmé l’importance de l’application de la promotion de la santé au sein des territoires et la nécessité de renforcer la place centrale des coordinateurs en santé sur ces territoires dans les démarches transversales qu’ils développent. (...)
Une démarche de promotion de la santé à renforcer
La crise du Covid-19 exige même une application totale et sans condition des principes et démarches de la promotion de la santé :
- Le Covid-19 est un accélérateur de la prise de conscience qu’une démarche descendante principalement fondée sur la transmission d’informations n’entraine pas systématiquement l'application des mesures recommandées. Les "gestes barrières" ne sont pas respectés par tous. Sont-ils compris ? Sont-ils applicables en toutes circonstances ? Quelle perception les citoyens ont-ils des messages descendants ? Se sentent-ils concernés ? Quelle place pour la santé quand il n’est pas possible de se nourrir tous les jours, de payer son loyer, quand d’autres priorités de survie s’imposent ?
- Le Covid-19 nous rappelle qu’il y a urgence à s’appuyer sur les habitants-usagers-citoyens. Il importe de leur redonner la parole sur leurs modes de vie, leurs questionnements, leurs préoccupations, leurs doutes, mais aussi leurs forces, leurs ressources. Et ainsi identifier et partager comment la prévention peut se faire dans le respect des comportements individuels, familiaux, sociaux. Il s'agit non pas d'imposer des gestes barrières "universels" mais que chacun construise ses propres pratiques préventives, et puisse redonner une place pour la santé dans la complexité des situations sociales. Les démarches communautaires en santé, les démarches de réduction des risques ont fait leurs preuves, elles sont à généraliser.
- La pandémie nous renvoie à la nécessité de considérer la santé au regard de l’ensemble de ses déterminants : quelle place pour la prévention et la santé quand on mange moins d’un repas par jour ? Comment bien vivre un confinement ? Comment ne pas sortir de chez soi lorsqu’une famille de 4 personnes vit dans une seule pièce ? Comment se laver régulièrement les mains quand la « salle de bain » est sur le palier ? Et de ce fait, en coordination avec l’ensemble des acteurs (habitants, usagers, citoyens, professionnels, élus) de façon intersectorielle.
- Le développement des aptitudes individuelles proposé par la Charte d’Ottawa est trop souvent entendu dans une individualité stricte. Or, les travaux de dynamique de groupe ont montré que le groupe social d’appartenance impacte fortement le développement d’aptitudes et de pratiques individuelles. L’empowerment individuel, oui ; mais sous réserve de ne pas laisser pour compte l’empowerment collectif.
- Le Covid-19 nous rappelle aussi que la promotion de la santé est bien trop souvent réduite à l’organisation d’actions de prévention.
- Concernant le développement des compétences individuelles et de la démarche communautaire, la promotion de la santé se situe bien en amont de la prévention. Il s’agit de créer du lien de proximité et de confiance avec les habitants-usagers-citoyens. Ces liens leur permettront de penser leurs projets de vie, leurs besoins, leurs forces, et de ce fait leur besoin de vivre en santé, de se protéger individuellement et collectivement du Covid-19, de se rendre à des actions de prévention, voire de se mobiliser au sein de sa communauté. La promotion de la santé cherche davantage à créer des conditions favorables à la mobilisation, à la prise de conscience de la santé comme moyen d’atteindre ses projets de vie (et ainsi se sentir concerné par la crise sanitaire actuelle), qu’à organiser des actions de prévention. En effet, l’éducation pour la santé (concept bien plus large que la prévention) n’est qu’un outil de la promotion de la santé.
- Concernant les politiques de santé saines et les environnements favorables, la crise du Covid-19 nous rappelle que le socle de base pour la promotion de la santé repose sur des décisions politiques à différents niveaux territoriaux. Il n’est pas acceptable que les actions de prévention soient portées uniquement par les coordinateurs territoriaux.
- Depuis 1946, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la santé comme un « état complet de bien-être physique, mental et social ». Ainsi, la notion de santé a évolué d’une conception purement hygiéniste vers une conception plus globale, plus positive, prenant en compte l’individu dans sa singularité, ses opinions, ses pratiques, ses cultures… et considérant le collectif comme une synergie d’individualités. Dès lors, que penser de la « distanciation sociale » ? Devons-nous nous isoler des autres pour casser la chaîne de contamination, au risque d’affaiblir les êtres sociaux que nous sommes ?
- Comme le disait Jean-Pierre Deschamps dans sa Relecture de la Charte d’Ottawa : « Non, nous ne pouvons pas grand-chose, en tant que professionnels, sur la paix et le développement durable, sur la justice sociale et l’équité. Non, bien sûr, nous n’allons pas attendre que tout cela soit réalisé pour travailler à la promotion de la santé ». Dans ce même texte, Jean-Pierre Deschamps rappelle que l’OMS, organisation gouvernementale, fait partie des trois organisateurs de la Conférence d’Ottawa. Quelles politiques sont mises en place pour que ces conditions préalables soient réunies ? Pour permettre aux acteurs de vraiment faire de la promotion de la santé ? Pour vraiment réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et réduire l’impact du Covid-19 sur certains territoires ?
Les coordinateurs territoriaux en santé en première ligne
Réussir le déconfinement, réussir à endiguer la transmission du virus (tout comme pour tout autre thématique santé) nécessite que les acteurs impliqués dans les pratiques en santé aient les moyens (humains, temporels, financier…) de s’inscrire dans une démarche de promotion de la santé.
Les coordinateurs territoriaux en santé sont des acteurs clefs pour appliquer concrètement la démarche de promotion de la santé. Toutefois, selon les enjeux, connaissances et dispositifs propres à chaque territoire ou collectivité territoriale, certains coordinateurs sont cantonnés à l’organisation d’actions de prévention (ateliers « lavage des mains », distribution de masques…).
Par ailleurs, pour compléter les tentatives de mise en place des démarches de promotion de la santé, les coordinateurs s’appuient également sur d’autres concepts et activités, dont le Covid-19 nous rappelle également la nécessité :
- Le développement de l’ensemble des compétences psychosociales (CPS) telles que
- Avoir conscience de soi / savoir réguler ses émotions : la gestion des émotions est loin d’être une évidence ; il est possible que des impacts du confinement ne se révèlent que tardivement et se manifestent par d’autres comportements.
- Avoir une pensée critique : se positionner et se protéger des fausses informations
- Avoir de l’empathie : développer l'empathie contribue à réduire la stigmatisation de certaines populations (quartiers populaires, personnes âgées, personnes d’origine asiatique, personnes « jugées irresponsables »…), ainsi que les comportements incivils (abandon de masques et gants souillés sur des caddies de supermarché, dans la rue, de poubelles devant sa porte, messages d’exclusion et agressions de professionnels de santé…)
- L’intégration de la littératie en santé dans toutes les communications, et un accès facilité et valorisé aux dispositifs d’apprentissage du français.
- Le renforcement du repérage des personnes en situation d’isolement, par exemple le projet MonaLisa mis en place par les Maia.
Pour aller plus loin :
- un webinaire de Cultures&Santé disponible en podcast :
Pandémie de COVID-19 : les réponses de la promotion de la santé - une note rédigée par la Fabrique Territoires Santé et Elus, Santé Publique et Territoires :
Dynamiques territoriales de santé et Covid-19 - Témoignages de coordonnateur.rices et d’élu.es
Accompagner le post-confinement/déconfinement progressif
Le déconfinement, ce qu’il va révéler en termes d’impacts sur la santé, et les mesures prises pour éviter un second pic épidémique posent question, tant l’équation comporte d'inconnues.
La coordination territoriale en santé a un rôle majeur à jouer dans le déconfinement, de par sa connaissance des publics, des dispositifs locaux et de leurs liens ; et par conséquent des leviers qui peuvent être activés. (...)
Cela pose également la question de la place insuffisante de la promotion de la santé, et de ses démarches, au sein de notre société, comme le résument plusieurs communiqués sur les conditions de réussite du déconfinement :
- La Société Française de Santé Publique (SFSP), entre autres regards sur la santé en France, dans son communiqué de presse du 17 avril
- La CRSA d’Ile-de-France dans son avis du 13 Mai 2020
- Et le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) dans son avis du 20 mai 2020
Toutefois, l’épidémie a également vu se développer des moyens jusqu’ici inédits.
Quelques questions à se poser en termes de coordination locale en santé
Voici quelques propositions de questions qui peuvent aider à mieux comprendre la situation et accompagner le déconfinement, ces propositions sont à la fois non exhaustives et trop nombreuses. Il conviendra bien entendu de s’adapter à la couleur de chacun des territoires :
Quelques questions de diagnostic :
-
Quels sont les acteurs (social, sanitaire, santé mentale, logement, associations d’habitants, parentalité, éducation, accès aux droits…), sur le territoire, qui ont pu garder des liens (même à distance) avec les habitants ? Quelles sont leurs remontées des liens qu’ils ont pu garder en termes de bien-être/santé mentale (gestion des émotions, alimentations, pratiques sportives…), santé somatique (en cas de pathologie chronique, quel suivi conservé ?…), santé sociale (relations intrafamiliales, relations avec les proches, continuité pédagogique et liens avec les enfants…) ?
-
Qu’ont pu observer les professionnels de santé comme modification de suivi sanitaire (non renouvellement d’ordonnance de certains patients ? absence de téléconsultations alors qu’elle était possible ?) Ont-ils des craintes d’évolution défavorable de la santé de certains patients (en maladie chronique ou non) ? ou pouvant être plus fragilisés par la situation d’enfermement ?
-
Quels besoins de coordination locale en santé expriment ces acteurs ?
-
Quels sont les leviers (réseaux, coordinations d'acteurs déjà existants) qui peuvent être activés pour mieux connaitre et faire face à la problématique ?
-
Quelles instances santé (réunissant par exemple ARS, service santé de la Mairie, CPTS, MSP…) sont proposées ? Quelles recommandations en ressortent ? Quels parcours se mettent en place sur vos territoires ?
-
De quelles façons ces instances peuvent également ouvrir leurs réflexions et travaux à des acteurs sociaux ?
Quelques questionnements d’organisation / de planification :
- Quelle organisation de repérage des personnes ayant rencontré des problèmes de santé durant le confinement, sans avoir (télé)consulté ?
- Pour faciliter l’isolement d’une personne ou d’une famille en cas de quarantaine ?
- Livraison de repas à une famille en cas de quarantaine (un membre de la famille est testé positif au Covid, et dont toute la famille doit rester isolée) ? Quelle organisation pour les livraisons et le respect des mesures barrières ?
- Isolement éventuel en hôtel ?
A destination des professionnels de santé,
- par Avecsanté de cette check-list ;
- par le gouvernement sur la santé mentale et la psychiatrie.
Quelques autres pistes
La Fédération Nationale d’Education et de Promotion de la Santé (Fnes) a mis en ligne plusieurs guides méthodologiques : méthodologie de projet appliquée au déconfinement progressif et guides en lien avec des animations collectives auprès de différents publics.
D’autres institutions se sont prononcées sur le déconfinement progressif :
- L'ARS Ile-de-France, dans les récommandations régionales "Lutter contre les inégalités sociales liées au Covid en phase de déconfinement : le rôle des coordinateurs CLS et des autres animateurs territoriaux" et "Recommandations aux professionnels de santé".
- L’assemblée des communautés de France
- Le conseil scientifique Covid 19 – Avis n°6 sur le déconfinement
- La Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de santé (FNORS) - Score santé - Appui au déconfinement : profils de territoires
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